國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知
醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號
統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。不再細(xì)化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項目、病種、床日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。
試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。對適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保持一致。
探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉(zhuǎn)化為點數(shù)，并與住院服務(wù)點數(shù)形成可比關(guān)系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算。
DRG支付有三個推動分級診療的杠桿：
1）醫(yī)保住院基金按照實際點數(shù)付費。
在過去總額預(yù)算、總額控制的模式下，各家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?；鹂傤~（包括門診和住院）份額都是相對固定的，基于去年醫(yī)?？傤~乘以醫(yī)?；鹂傤~增長比率（都在10%以下），任何一家醫(yī)院都很難取得更高的份額。醫(yī)療機構(gòu)會以患者增加為由，向醫(yī)保爭取更高的份額，多半不能如愿。
分級診療的政策目標(biāo)是大病不出縣，縣域就診率提高到90%，就需要增加縣級醫(yī)院的醫(yī)?；鸱蓊~，但醫(yī)保又不敢增加縣級醫(yī)院的醫(yī)?；鸱蓊~。如果給縣級醫(yī)院增加醫(yī)?；鹂傤~，肯定會被用掉，但是異地就醫(yī)的醫(yī)保費用又不可控（大概率依然增加），就會導(dǎo)致區(qū)域醫(yī)?；鹗Э亍Ｈ绻麄€統(tǒng)籌區(qū)都實行DRG支付，各醫(yī)院的醫(yī)?；鹂傤~只是一個用來計算費率的預(yù)測值。結(jié)算時按照實際就診患者數(shù)乘以支付標(biāo)準(zhǔn)，如果患者往縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)移，醫(yī)保基金份額就跟著患者轉(zhuǎn)移。
這次試點，對于縣級醫(yī)院是大大的利好，總額控制的天花板終于有望拿掉。同時，對于試點統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)而言，也是大大的挑戰(zhàn)——患者流失，醫(yī)?；鹨矔S之減少，競爭壓力加大了。
2、不同級別醫(yī)院之間的成本系數(shù)。
由于二、三級醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)能力和收費標(biāo)準(zhǔn)都有很大差異，所以計算DRG支付標(biāo)準(zhǔn)時還有成本系數(shù)。比如說某病組在二級醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)是1萬元，在三級醫(yī)院可以乘以1.5的成本系數(shù)，就是1.5萬元。如果醫(yī)保逐步降低成本系數(shù)，或是選擇一部分基礎(chǔ)病組采取同病同價，不設(shè)成本系數(shù)，對患者下沉就會很大推動作用。
這次試點政策提出基層具備診治能力的病種，將會“同病同價”。從縣域上轉(zhuǎn)至省級和地市醫(yī)院就診的患者，也有了“超支不付”的支付標(biāo)準(zhǔn)，解決了過去異地就醫(yī)就診患者費用缺乏管控的難題，對于推行按人頭預(yù)付的醫(yī)共體非常有利。
3、費率。
區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保籌資繳費能力相關(guān)，也就是與經(jīng)濟水平相關(guān)。如果當(dāng)?shù)鼗颊邤?shù)量和疾病嚴(yán)重程度持續(xù)增加，醫(yī)療費用增幅超過了醫(yī)?；鹪龇t(yī)保支付給醫(yī)院的支付費率就會下降的，不再是超過總額就不再支付。換句話說，區(qū)域內(nèi)各家醫(yī)院的工作量都大幅增加，但是支付標(biāo)準(zhǔn)會下降，以保障區(qū)域內(nèi)的醫(yī)?？傤~不超支。
為了避免這種情況出現(xiàn)，就要發(fā)揮基層醫(yī)療健康預(yù)防、慢病管理和大病康復(fù)功能。如果出現(xiàn)費率下降，縣級醫(yī)院醫(yī)療成本較低的優(yōu)勢就體現(xiàn)出來，緊密型縣域醫(yī)共體的作用也能充分發(fā)揮。
當(dāng)然，這次還只是部分統(tǒng)籌區(qū)的試點，DRG試點還有一個過程，按照DRG實際點數(shù)計算醫(yī)院實際醫(yī)?？傤~需要更長的過程，但總比征兆都沒有強！
參考文章：
制約縣級醫(yī)院發(fā)展的總額預(yù)算和次均費用
為落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，制定本方案。
一、總體要求
(一)指導(dǎo)思想。
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，以人民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，更好地依托定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平。
(二)基本原則。
堅持以人民為中心，把點數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算結(jié)合，促進醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。堅持尊重醫(yī)療規(guī)律，實行多元復(fù)合支付方式，實現(xiàn)住院醫(yī)療費用全覆蓋。堅持動態(tài)維護，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護機制。
(三)試點目標(biāo)。
用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎(chǔ)。
二、試點范圍和要求
以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位。試點城市應(yīng)符合以下條件：當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c工作，有較強的參與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費方式改革意愿或已開展病種分值付費工作;試點工作對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋;醫(yī)保部門有能力承擔(dān)國家試點任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點;試點城市已做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，近年來收支基本平衡;醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力，具備使用疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)保結(jié)算清單等全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件。
三、組織管理
國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定試點工作方案，提出試點城市選擇和監(jiān)測評估標(biāo)準(zhǔn)，完善協(xié)商談判機制并指導(dǎo)各地開展試點工作。
省級醫(yī)保部門負(fù)責(zé)試點城市的遴選、認(rèn)定、培訓(xùn)、指導(dǎo)及考核等工作。
首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院受國家醫(yī)保局委托，組織專家成立技術(shù)指導(dǎo)組，協(xié)助我局制定按病種分值付費技術(shù)規(guī)范、分組方案和管理辦法，為各地醫(yī)保部門開展試點工作提供技術(shù)支持。
四、試點內(nèi)容
(一)實行區(qū)域總額預(yù)算管理。
統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。不再細(xì)化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項目、病種、床日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。
(二)實現(xiàn)住院病例全覆蓋。
國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點城市根據(jù)本地數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。
(三)制定配套的結(jié)算方式。
根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金(原則上為一個月)，并在周期內(nèi)按點數(shù)法結(jié)算。試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。對適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。
(四)打造數(shù)據(jù)中心。
在具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作。加強數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關(guān)管理辦法。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細(xì)化打下基礎(chǔ)。
(五)加強配套監(jiān)管措施。
針對病種分值付費醫(yī)療服務(wù)的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo)，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強基于病種的量化評估，促進地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點數(shù)等行為。加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質(zhì)量。
(六)完善協(xié)議管理。
由試點地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本，完善按病種分值付費相關(guān)內(nèi)容，對總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定，強化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度。
(七)加強專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)。
成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)以及大學(xué)、科研機構(gòu)人員等組建的專家隊伍。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉(zhuǎn)化為點數(shù)，并與住院服務(wù)點數(shù)形成可比關(guān)系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算。
五、實施步驟
(一)報名階段。
2020年10月中旬前，各省(區(qū)、市)醫(yī)保局參考試點城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請報告報送到國家醫(yī)保局。
(二)準(zhǔn)備階段。
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